Formularz zgłoszenia działania niepożądanego Data i godzina zdarzenia: Miejsce zdarzenia: Osoba zgłaszająca (imię i nazwisko / anonimowo): Opis zdarzenia (przebieg, okoliczności): Kategoria zdarzenia (zaznaczyć właściwe): Ze szkodą dla pacjentaBez szkody dla pacjentaNiedoszłe (potencjalne) Skutek dla pacjenta (jeśli dotyczy): BrakKonieczność dodatkowej interwencji / leczeniaKonieczność hospitalizacji / przedłużenie hospitalizacjiUszczerbek na zdrowiuZagrożenie życia / zgon Podjęte działania bezpośrednio po zdarzeniu: Proponowane działania zapobiegawcze / uwagi zgłaszającego:
